Bevezetés

Az orvostudomány napjainkban hihetetlen mértékben fejlődik. A korszerű képalkotó eljárások kézzelfogható közelségbe hozzák a pato-anatómiai helyzetet, mely információ azonban sajnos számos ok miatt gyakran nem jár kellő terápiás vonzattal.
Az egyik legszörnyűbb élmény az orvos számára, ha tehetetlenül kell figyelnie,hogy betege a szeme láttára bénul le egy rosszindulatú daganat metasztázisa következtében. Az idegsebész ilyenkor kétségbeesett műtét mellett dönthet, hisz nincs vesztenivaló.
Bevezetés

De van olyan eset, amikor a műtét eleve esélytelen. Ilyenkor megkísérelhető a sugárterápia ...És néha sikerül..Sikerül elodázni a gerincvelő teljes laesióját,
sikerül elodázni a bénulást. Azonban kevés az összevethető tapasztalat, mikor melyik eljárás a hasznosabb. Az MR magyarországi elterjedésével a sugárterápiás gyakorlat részévé kezd válni a gerincvelő fenyegető bénulása miatti sürgősségi sugárkezelés. Az eddigi tapasztalatok rövid összefoglalása következik , a sugárterápiás szakember szemszögéből.

Dr.Poller Imre

A sürgősségi sugárterápiahelye az idegsebészeti gyakorlatban

dr.Poller Imre - dr.Várallyay György
Országos Onkológiai Intézet

Sürgősségi helyzet :

A betegnél észlelt olyan állapot-romlás, mely a rendelkezésre álló vizsgálati adatok ismeretében a tapasztalat szerint " azonnali " és " szakszerű "beavatkozás nélkül visszafordíthatatlanná, befolyásolhatatlanná válik, sikeres beavatkozás azonban a beteg állapotának tartós stabilizálását eredményezheti.

Időfaktor :

Az orvosi tapasztalat szerint a felismert kórfolyamat szakszerű beavatkozás nélküli lezajlási ideje, melyet követően a kialakult kóros állapot már érdemben befolyásolhatatlan, visszafordíthatatlan.

Sürgősségi ellátást indokolaz idegsebészeti gyakorlatban:

Gyorsan kialakult (avagy későn észlelt), de sürgős beavatkozásra alkalmasnak ítélhető gerincvelő bénulással fenyegető állapot. Nem tartozhat ide a rosszindulatú daganatos betegség addig elvégzett kezelése ellenére kialakult végstádium részjelenségeként kialakuló gerincvelő sérülés.

A gerincvelő daganatai

Leggyakrabban rosszindulatú daganatok, elsősorban a prosztatarák a tüdő, emlô, vese és a pajzsmirigy-rák metasztázisai terjednek be a gerinccsatornába. Többnyire elhelyezkedésüknek megfelelően radicularis fájdalmakkal indulnak, majd fokozatosan, de általában gyorsan kialakulnak a gerincvelő compressiojának, majd harántlaesiójának tünetei. A pyramispálya sérülékeny volta miatt a motoros tünetek mindig súlyosabbak a sensibilitas zavarainál, majd hamarosan kialakulnak a teljes gerincvelô harántlaesio tünetei.

A daganat pontos kiterjedésének megállapítása a mai diagnosztikus eszközök közül legpontosabb MR-el.
Ha a daganat egy segmentumra lokalizált, az onkológiai kritériumoknak megfelelően teljes eltávolítás lehetséges az esetek nagy részében. Több szegmentumra terjedő elváltozás esetén a sebészi beavatkozás csak palliatív lehet.

A gerincvelőt fenyegető daganatok kezelése

A gerincdaganatok kezelésének egyetlen módja a minél korábban elvégzett műtét, amelynek célja a daganatnak lehetőleg gyökeres eltávolítása, és ezáltal a gerincvelő vagy cauda rostok felszabadítása a nyomás alól .
Az időben végzett műtét a gerincvelő funkcióinak akár teljes helyreállását eredményezheti.
Jól megválasztott esetekben azonban a sugárterápia a műtéttel egyenértékű lehet.

Az áttéti gerinc-daganatok prognózisa általában nem jó. Ha a daganat egy segmentumra lokalizált, az onkológiai kritériumoknak megfelelően technikailag teljes eltávolítás lehetséges az esetek nagy részében.
A gyakorlatban azonban sok esetben nem ismert a valós onkológiai prognózis a műtéti indikáció kényszerű felállításakor, így a sikeres műtét is csak átmeneti eredménnyel jár.

Több szegmentumra terjedő elváltozás esetén a sebészi beavatkozás csak palliatív lehet. Ennek ellenére a modern gerincsebészeti koncepció a minél radikálisabb daganateltávolításra és a gerincoszlop rekonstrukciójára törekszik (fixateur interne, csontcement, allograft stb.) még előrehaladott állapotban is. Ugyanakkor ilyen esetekben a korszerű sugárterápia is hasonló eredményekkel járhat.

Sürgősségi ellátás elvi menete gerincvelő laesió tünetei esetén

Első teendő: a tünetek észlelése Második teendő: a tünetek vélhető okának felderítése az anamnézisben : (trauma, osteoporosis, fertőzés, ismert malignus tumor, stb ) . Harmadik teendő: diagnosztika (rutin labor - neurológiai status - MR), valamint a tüneti ellátás megkezdése Negyedik teendő: a terápia meghatározása :műtét?, sugárkezelés?, tüneti ellátás?

Sürgősségi MR

Tumoros anamnézissel a gerincfájdalom illetve paraparesis oka e tünetek orvosi felismerése után minél előbb MR-el vizsgálandó annak tudatában, hogy e tünetek oka nem csak tumoros eredetű lehet.
Gyorsan súlyosbodó tüneteknél a vizsgálat a lehető leghamarabb - azonnal - történjen.
Sürgős terápia csak sürgős diagnózis alapján indulhat.
A sürgős MR lehetőségét biztosítani kell , a területileg legközelebbi MR labornak ezt el kell végeznie.

	Anamnézisben emlőcarcinoma Diagnózis : Osteoporotikus compressió Műtét teljes értékű Sugárkezelés hatástalan
	Anamnézisben emlőcarcinoma Diagnózis : Discus hernia Sürgős műtét indokolt, sugárkezelés értelmetlen és veszélyes
	Malignus tumor képe: Fontos információk: Van-e ismert malignus folyamat? Csontszerkezet, az érintett csigolyák száma, elhelyezkedése. Epiduralis tumor jelenléte. A myelon, cauda dislocatiója, compressiója. Az adatok összegzése alapján lehet helyes indikációt felállítani.
	Anamnézisben emlőcarcinoma Diagnózis: metasztázis A lokális viszonyok alapján reális esély akár gerincsebészeti, akár sugárterápiás sürgősségi ellátással.
	Anamnesisben: bronchuscarcinoma 2 hónapja megjelent háti fájdalom, majd paraparezis,az MR időpontjában csaknem teljes plegia. Sebészeti beavatkozás reménytelen, sugárterápia esélytelen.
	Anamnesisben: melanoma malignum Az MR tüdőmetastasisok, csigolya metasztázis, az epiduralis térben myelon-compressió fennállását észleli. "Sürgősségi" ellátás esélytelen.
	Anamnesisben: Non-Hodgkin lymphoma A sugárkezelés esélyei jók , sürgősségi ellátása mindenképpen megkísérelendő.
	Non-Hodgkin lymphoma

Sürgősségi sugárterápiás indikációk :

Nem daganatos betegségeknél :
mastitis puerperalis,
abscendáló hydradenitis.
Daganatos betegségeknél :
vena cava superior syndroma,
fenyegető gerincvelő-sérülés.

A valóban sürgősségi sugárterápiás ellátást igénylő esetek pontos száma jelenleg nem állapítható meg Magyarországon. Ennek legfőbb oka a sugárterápiás sürgősségi ellátás - nem csak hazánkra jellemző - eseti elvégzése.
A sürgősségi sugárkezelés indikációját nem határozzák meg pontos paraméterek, így a valójában elvégzett sürgősségi sugárterápiás ellátási esetek többszörösével számolhatunk. Az indikáció korrekt felállítása esetén is számos technikai nehézséggel számolhatunk.

A sugárkezelés kivitelezése:

Az MR-el igazolt kritikus terület szimulátorral meghatározott biztonsági zónával történő 3 - 5 frakciós sugárkezelése, a kritikus területre 24 óránként 3 - 4 Gy egyszeri dózis leadása, a kezelés folyamán a beteg állapotának monitorozása mellett.

Az időfaktor szerepe:

Gerincvelő-bénulással fenyegető állapotban a beavatkozás eredményessége alapvetően függ a beavatkozások elvégzésének gyorsaságától. 24 órával a gerincvelő - bénulás kialakulása után minimális, 48 órával a bénulás kialakulása után gyakorlatilag nulla az esélye a bénulásos tünetek megszüntetésének.

Az időfaktor szerepe :- minek kell(ene) történnie 24 óra alatt -

Az állapot észlelése (beteg , család , háziorvos).
Szakintézetbe szállítás (beutalás , mentő,elhelyezés).
Szakintézeti alapellátás , státusrögzítés , tüneti kezelés
MR diagnosztika (melyik MR vállalja, szállítás körülményei, várakozá , a lelet elkészülte, a felvételek kiadása, a beteg állapotának stabilizálása a vizsgálat ideje alatt).
Diagnózis birtokában : ki határozza meg a teendőt ?
A legjobbnak tűnő kezelést végző szakintézet fogadóképes-e ?
Az ellátás megkezdése (folytatása , befejezése).
A sürgősségi sugárkezelés kivitelezésének nehézségei :
A sugárkezelés gyakorlati végrehajtása a jelenlegi szervezési
feltételek mellett hétfő reggel 8 óra és péntek este 6 óra között
lehetséges, melyből fakadóan elviekben 5 frakciós kezelés
csupán a " hétfői " fenyegető haránt-laesiónál kivitelezhető .

A sürgősségi sugárkezelés kivitelezésének nehézségei:

Az ügyeleti időszakban nincs üzemkész besugárzó - készülék (gyorsító beüzemelése 30 - 60 perc, speciális felkészültséget igényel )
Nincs szimulátoros előkészítési lehetőség.
Nem áll rendelkezésre a kezelés elvégzésére kiképzett asszisztencia.
A beteg szakszerű szállítása megoldatlan.
Nem megoldható a beteg elhelyezése a sugárterápiás osztályon a kezelés időtartamára.

A sürgősségi sugárkezelés elvégzésének lehetséges eredménye:

Intézményen belül megoldott sürgősségi MR -hétvégi kórházi elhelyezés- kezelés, belső szállítás mellett, kobaltágyúval végzett kezelések tapasztalatai
(OOI , hat hónap alatt ) :
3 NHL eredet : sikeres ( ebből 1 VCS)
1 myeloma : sikertelen
2 solid tumor : állapot-stabilizálás, illetve sikeres.

Mit lehetne tenni ?

Az MR alapján javasolható akut ellátásra ( gerincsebészet avagy sugárkezelés ) a beteget az MR labor a vizsgálatot követően a beutaló orvossal egyeztetve nem a beküldő osztályra , hanem a lehetséges szakellátásra alkalmas helyre irányítsa tovább .
E folyamat a jelenlegi ellátási feltételek mellett szinte kivitelezhetetlen.
A területi - fővárosi- sugárterápiás és idegsebészeti Intézeteknek ügyeleti rendjét ennek megfelelően kellene átalakítani.

A beteget észlelők ( háziorvosok, neurológiai osztályok, belgyógyászati osztályok ) figyelmének felhívása a sürgősségi ellátás megteremtett lehetőségére.
Az Országos Mentőszolgálattal, illetve az alternatív mentőszolgálatokkal való egyeztetés, a speciális szállítási feltételek biztosítását kérve.
Az MR laboratóriumok fogadókészségének biztosítása.
A gerincsebészeti akut felvétel lehetőségeinek bővítése.
Sugárterápiás sürgősségi ügyeleti ellátás megszervezése.
Az érdekeltség kialakítása az ellátásban résztvevők között.

A kialakított, a résztvevő szakmákkal és az OEP-el többszörösen egyeztetetett szakmai ajánlás, illetve ellátási folyamat létrehozása után a sürgősségi ellátásra került esetek tapasztalatainak, a kezelés rövid és hosszú távú eredményességének elemzése hat hónap, majd tizenkét hónap elteltével, majd az elemzés tanulságai alapján végleges szakmai ajánlás kibocsátása.

Utószó:

A 2002. májusában megtartott szakmai megbeszélés után az ott elhangzottak alapján 2002. szeptemberében történt a következő: az MR vizsgálat után a háziorvos által paretikus tünetek miatt beutalt beteget az MR- ből azonnal az idegsebészhez irányították, aki a jó állapotú , de számos ismert metastasis miatt kezelt betegnél nem látott műtéti beavatkozásra módot, viszont azonnal a sugárterápiás osztályra utalta a beteget. A beteg az MR vizsgálat után 6 órával megkapta az első sugárkezelést osztályos tüneti ellátás mellett, a kezelés a hétvégén is folytatódott. A kezelés befejezésekor a paretikus tünetek jelentősen javultak. Egy fenyegető harántlaesiót ismét sikerült legalább elodáznunk...