Whole brain rediotheraphy PDF Nyomtatás E-mail
2009. július 03. péntek, 08:58

A whole brain besugárzás szerepe a neuro-onkológiai ellátásban

MANOT 2002
Mangel László, Országos Onkológiai Intézet

Whole brain radiotherapy (wbrt) = teljes koponyaűri, "frakcionált" besugárzás

Teljes kraniospinális irradiáció részeként primitív neuroectodermalis tumoroknál,
Primer agyi limfomáknál, haematológiai kórképeknél,
Multiplex malignus gliomáknál, gliomatozisnál,
Agyi metasztázisok esetében palliatív / adjuváns / salvage ellátásként.
Megfelelő kooperabilitas, rendezett pszichés, neurológiai és általános státusz kezelési feltétel!
Egyszerű technika, 1,8-2-2,5-3-(4) Gy frakciókkal, (20)-30-50 Gy összdózissal, kezelési idő 1-6 hét

Wbrt agyi metasztázisok palliatív-definitív ellátásaként

Amennyiben kuratív / lokális terápiás modalitás (műtét, sztereotaxiás pontbesugárzás, szövetközi irradiáció) egyáltalán nem / primer ellátásként nem / már nem jön szóba és akut dekompresszió nem szükséges:
előrehaladott és aktív szisztémás betegség,
elesett általános-neurológiai állapot,
multiplicitás (n>4) miatt.
Várható remisszió ill. túlélés 2-6 hónap ( műtét / radiosurgery +/- wbrt mellett a medián túlélés 8-15 hónap)

Wbrt posztoperatív / adjuváns ellátásként

Az adjuváns wbrt érvei / ellenérvei

a mikrometasztázisok "eliminálása"
a loko (regionális) kontroll tartósabb biztosítása
hosszabb túlélés ?
hosszabb tüneti remisszió ?
megterhelő kezelés, akut mellékhatások
késői toxicitás, dementia kialakulása
MRI alapú követés
elégséges salvage terápiaként ?

Szempontok az adjuváns wbrt elbírálásánál

A szisztémás betegség aktivitása,
műtéti radikalitás, egy- illetve többgócúság,
általános - neurológiai státusz, életkor,
az elsődleges diagnózistól eltelt idő,
szövettan, sugárzékenység:
1.limfóma, kissejtes tüdőrák, szeminoma,
2.laphámsejtes, átmeneti sejtes tumorok,
3.adenocarcinomák, pl. emlőrák,
4.melanoma, szarkómák, vesesejtes cc.

Adjuváns wbrt - klinikai vizsgálatok II. (sebészi rezekció +/- wbrt)

A retrospektív felmérésekkel szemben, az egyetlen randomizált prospektiv vizsgálat az egész témakörben:
a lokális, a koponyaűri kontroll, és a neurológiai remisszió időtartama növekszik, az agyi halálozás csökken (recidivák aránya 18 %-ra csökken 70%-ról),
a medián túlélés (és a funkcióképes időszak hossza) érdemben nem változik (48 - 43 hét), kiújulásnál a salvage beavatkozások többnyire eredményesek,
a szerzők javasolják a rutin posztoperatív wbrt-t.
Patchell és mtsai, JAMA, 1998

Adjuváns wbrt - klinikai vizsgálatok I.

Prognosztikai faktorok agyi metasztázisok esetén: KPS, szisztémás betegség aktivitása, szteroid-válasz, életkor, metasztázisok száma, terápiás aktivitás, szövettan (adenocc.), primer diagnózistól eltelt idő, nem.
Lagerwaard és mtsai, Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 1999
RPA csoportok: I . KPS>70, szisztémás aktivitás nincs, < 65 év II. átmeneti csoport III. KPS <70 .
Gaspar és mtsai, Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 1997
2 éven felüli túlélés ovarium, vesesejtes és emlő cc., melanoma és nem kissejtes tüdőrák áttéteinél várható.
Hall és mtsai, Med.Oncol., 2000

Adjuváns wbrt - szövődmények

fokális radionekrózis: SRS-vel együtt alkalmazva
kortikális atrófia, dementálódás, leukoencephalopathia
halmozottan súlyos esetek magas dózisú hypofrakcionált kezelésnél (pl. 13x3 v. 5x6 Gy)
DeAngelis, Neurology, 1989
kemoterápia ill. előzetes idegrendszeri érintettség esetén nagyobb valószínűséggel (5-20%)
de recidivák jelentős része (59%) neurológiai deficitet okoz, ua. intakt mentális funkciók szempontjából a loko-regionális kontroll a legfontosabb
Regine, Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 2002

Adjuváns wbrt - klinikai vizsgálatok III. (SRS +/- wbrt)

Adjuváns wbrt - sugárterápiás szempontok

Adjuváns/kuratív célú kezelésnél csak konvencionális frakcionálás javasolható.
Az összdózis 36-50 Gy legyen, szoliter áttétnél műtét után boost kiegészítéssel (50-60 Gy-ig).
Az esetleges fokális radionekrózis uralható legyen (főleg SRS és szövetközi irrad. után gondolni rá!)
Wbrt esetleg megismételhető!
Kizárólagos fokális sugárterápia nem alternatíva
Coucke, Radiother.Oncol., 1998

Adjuváns wbrt - konkluzió

Sebészi rezekció után javasolt, SRS után ajánlott
Elhagyható, ha a szövődmények esélye fokozott:
Mentalisan hanyatlott, idős betegnél,
Fiatal, aktívan dolgozó betegnél /?/,
Ha SRS vitalis/eloquens régióban történt.
Elhagyható, ha sugárrezisztens tumorról van szó, ha nélküle is tartós koponyaűri kontroll valószinűsíthető (késői szórás) ,
ha alacsony KPS, aktív szisztémás betegség miatt a várható élettartam rövid.

Adjuváns wbrt - konkluzió II.

Feltétlen további randomizált, prospektív vizsgálatok megismerése ill. "elvégzése" szükséges.
Subgroup analizisek alapján kell kiválasztani azokat a beteg-csoportokat, akiknél valóban elhagyható az adjuváns wbrt.
Jelenleg a legnehezebb kérdés a szisztémásan kontrollált, szoliter áttétes betegek kezelése.
Egyéni döntés helyett közös konziliumok, megfelelő felvilágosítás.

 
RocketTheme Joomla Templates