A low-grade gliomák sugárkezelése. Érvek és ellenérvek

Dr. Mangel László
Országos Onkológiai Intézet
MANOT 2003

Low grade gliomák (LGG) és a sugárkezelés;a legfontosabb kérdések:

• Milyen esetekben és mikor javasolt?
• Javítja-e a teljes túlélést ill. a betegségmentes túlélést?
• Milyen technika és dózis javasolt?
• Kell-e számolnunk komoly késői mellékhatásokkal, agyszöveti sérüléssel?
• Mennyiben befolyásolja a hosszú távú szellemi és fizikai teljesítőképességet?

A sugárterápia helye a neuro-onkológiában:

• Malignus gliomák: szükséges (dóziseszkaláció?, kombináció?)
• Multiplex koponyaűri áttétek: szükséges (mikor elhagyható?)
• Szoliter agyi metasztázisok: javasolt (technika?, adjuváns vagy salvage szerepkör?)
• Primer agyi limfómák: az elfogadott kezelési séma része (dózis?, technika?)
• Pinealomák: a szövettan függvényében, az esetek nagy részében szükséges (biológiai biopszia?, mintavétel?)
• Low-grade gliomák: kezelési alternatíva, a legfontosabb kérdés: adjuváns vagy salvage szerepkör?

LGG adjuváns sugárkezelés: érvek és ellenérvek

• daganatos betegségnél mindig maximális radikalitás szükséges
• megelőzi a malignus elfajulást
• javítja a túlélést és a progressziómentes időt
• kiújulás (és malignitás) esetén már nem elég hatékony
• A modern technikák mellett a mellékhatások elkerülhetők
• megterhelő és kozmetikailag hátrányos
• szerep a malignus transzformációban
• nem javítja a túlélést és progressziómentes időt
• elégséges a kiújulásnál
• hosszú távon a mentális teljesítőképesség csökkenéséhez vezet
• RT javasolt rest, rossz prognosztikai faktorok ill. klinikai tünetek esetén?

Prognosztikai faktorok

• Szövettani grádus
• Oligodendroglioma komponens
• Életkor
• Nem
• KPS
• Kórelőzmény hossza
• Epilepszia
• Pszichés érintettség
• Lokalizáció
• T stádium
• Szteroid dependencia
• Kontraszthalmozás CT-n
• Intézeti felkészültség
• Sebészi radikalitás
• Korai vagy megkésett RT
• Sugárterápiás dózis

Prospektív klinikai vizsgálatok eredménye

• Shaw 2002 (NCCTG-ECOG-RTOG): 203 beteg adatai alapján a magas (64.8 Gy és alacsony (50.4 Gy) dózisú RT között nincs szignifikáns túlélési különbség (5 évre 72 ill. 64%), prognosztikai faktorok: hisztológia, kor, T stádium, reszekció mértéke (ld. EORTC 1995 45 és 59.4 Gy)
• Karim 2002 (EORTC): 311 beteg adatai alapján az azonnali és a megkésett RT hatása között túlélésben nincs különbség (5 évre 63 ill. 60%), de az előbbi esetén a progressziómentes időszak növekszik (4.8 és 3.4 év); a T stádiumnak fokozott szerepe lehet
• Pignatti 2002: kedvezőtlen prognosztikai faktorok: idősebb életkor, alacsony KPS, magas T stádium, astrocyter dominancia

A sugárkezelés technikája:

• A lokális recidívák magas aránya (90-95%) ill. a kiterjesztett mezős sugárkezelés fokozott megterhelése miatt mindenképpen a CT-alapú sugártervezés és konformális besugárzás javasolt
• A dózisfüggés nem teljesen bizonyított, 50-55 /1.8-2.0 az elfogadott dózistartomány
  (Grabenbauer 2000, Brada 1997)
• Hyperfrakcionálás magasabb összdózissal?
  Jeremic 1998 (72.0 Gy / 66 alkalom)
• A szövetközi besugárzás és a gamma-kés sugársebészet alternatív megoldást nyújthat körülírtabb gliomáknál
  Kreth 1995, Kida 2000

A besugárzás hatása a mentális teljesítményre I.

• A besugárzás után romlik a memória, a figyelem, a tanulási képesség és a gondolkodásbeli flexibilitás
  Armstrong 1993, Archibald 1994
• Magasabb dózisok után alacsonyabb funkcionalitás, gyakori panaszkodás ill. fáradékonyság, inszomnia, érzelmi instabilitás, szexuális diszfunkció
  Kiebert 1998 (EORTC)
• Posztoperatív sugárkezelés után évekkel súlyos memória- és gondolkodászavar, MRI elváltozások
  Surma-aho 2001

A besugárzás hatása a mentális teljesítményre II.

• RT után hetekkel valóban vannak pszichés elváltozások, azonban ezek 1-2 év múlva már nem észlelhetők
  Vigliani 1996
• Maga az idegrendszeri betegség, a glioma okozza a pszichés tüneteket, a szellemi hanyatlást, és a depressziót (low-grade onkohematológiai betegségekkel történt összehasonlítás alapján)
  Taphoorn 1994
• A betegség az alapvető ok, de a radioterápia dózis, frakció és mezőméret függvényében közrejátszhat a szellemi hanyatlásban
  Klein 2002

Konkluzió I.

• Az adjuváns besugárzás az élettartamot nem, de a betegségmentes túlélést növeli
• A radioterápia low-grade gliomák esetében terápiás alternatíva, a posztoperatív ellátás megítélésénél a műtéti radikalitást, a tünetképzést illetve az egyes prognosztikai faktorokat vegyük figyelembe
• Fiatal (munkaképes), jó prognózisú, és radikális műtéttel ellátott betegeknél az adjuváns besugárzás nem szükséges
• Inkomplett műtéttel ellátott és/vagy rossz prognózisú (magas T stádium, kontraszthalmozás, anaplasticus gócok) a sugárkezelés mellett döntsünk

Konkluzió II.

• A sugárkezelés elbírálásánál az első az onkológiai szempont legyen
• Mindenképpen a konformális besugárzás javasolt, kisebb méretű gliomáknál (ill. recidíváknál) a sztereotaxiás ill. szövetközi módszerek is szóba jöhetnek
• Reirradiatio lehetséges jöhet, elsősorban az addig nem alkalmazott módszerekkel
• Oligodendroglioma komponens esetében jó radio- (és kemoterápiás válaszra számíthatunk)
• További prospektív vizsgálatok mellett, patológiai prognosztikai faktorok ill. prognosztikai csoportok meghatározása szükséges

A következő megoldatlan kérdés: a spinális tumorok illetve a gerincűri gliomák sugárkezelése (?)