Low-grade gliómák redioterápiája PDF Nyomtatás E-mail
2009. július 03. péntek, 09:01

A low-grade gliomák sugárkezelése. Érvek és ellenérvek

Dr. Mangel László
Országos Onkológiai Intézet
MANOT 2003

Low grade gliomák (LGG) és a sugárkezelés; a legfontosabb kérdések:

  • Milyen esetekben és mikor javasolt?
  • Javítja-e a teljes túlélést ill. a betegségmentes túlélést?
  • Milyen technika és dózis javasolt?
  • Kell-e számolnunk komoly késői mellékhatásokkal, agyszöveti sérüléssel?
  • Mennyiben befolyásolja a hosszú távú szellemi és fizikai teljesítőképességet?

A sugárterápia helye a neuro-onkológiában:

  • Malignus gliomák: szükséges (dóziseszkaláció?, kombináció?)
  • Multiplex koponyaűri áttétek: szükséges (mikor elhagyható?)
  • Szoliter agyi metasztázisok: javasolt (technika?, adjuváns vagy salvage szerepkör?)
  • Primer agyi limfómák: az elfogadott kezelési séma része (dózis?, technika?)
  • Pinealomák: a szövettan függvényében, az esetek nagy részében szükséges (biológiai biopszia?, mintavétel?)
  • Low-grade gliomák: kezelési alternatíva, a legfontosabb kérdés: adjuváns vagy salvage szerepkör?

LGG adjuváns sugárkezelés: érvek és ellenérvek

  • daganatos betegségnél mindig maximális radikalitás szükséges
  • megelőzi a malignus elfajulást
  • javítja a túlélést és a progressziómentes időt
  • kiújulás (és malignitás) esetén már nem elég hatékony
  • A modern technikák mellett a mellékhatások elkerülhetők
  • megterhelő és kozmetikailag hátrányos
  • szerep a malignus transzformációban
  • nem javítja a túlélést és progressziómentes időt
  • elégséges a kiújulásnál
  • hosszú távon a mentális teljesítőképesség csökkenéséhez vezet
  • RT javasolt rest, rossz prognosztikai faktorok ill. klinikai tünetek esetén?

 

Prognosztikai faktorok

  • Szövettani grádus
  • Oligodendroglioma komponens
  • Életkor
  • Nem
  • KPS
  • Kórelőzmény hossza
  • Epilepszia
  • Pszichés érintettség
  • Lokalizáció
  • T stádium
  • Szteroid dependencia
  • Kontraszthalmozás CT-n
  • Intézeti felkészültség
  • Sebészi radikalitás
  • Korai vagy megkésett RT
  • Sugárterápiás dózis

 

Retrospektív klinikai vizsgálatok alapján az egyes faktorok hatása a túlélésre és progressziómentes időszakra
Eset Hiszt Kor Anamn Epi. KPS CT Rez.
RT
Piepmeyer1996 55 (+) +/+ +/+ - +/+ -
Lote1997
379 - + - - + +
Leighton1997
172 ++/++ ++ ++ ++ ++ -
Baumann1999 401 - + + + + -
Nakamura2000 88 - + ++ ++
Grabenbauer2000 77 - - + + + - -
Lo2001 65 - +/+ -/- +/- ++/++ ++/++
Yeh2002
52 (O) ++ - - +/+
Hanzely2003 97 (A) - - - +/+ -/+

 

Prospektív klinikai vizsgálatok eredménye

  • Shaw 2002 (NCCTG-ECOG-RTOG): 203 beteg adatai alapján a magas (64.8 Gy és alacsony (50.4 Gy) dózisú RT között nincs szignifikáns túlélési különbség (5 évre 72 ill. 64%), prognosztikai faktorok: hisztológia, kor, T stádium, reszekció mértéke (ld. EORTC 1995 45 és 59.4 Gy)
  • Karim 2002 (EORTC): 311 beteg adatai alapján az azonnali és a megkésett RT hatása között túlélésben nincs különbség (5 évre 63 ill. 60%), de az előbbi esetén a progressziómentes időszak növekszik (4.8 és 3.4 év); a T stádiumnak fokozott szerepe lehet
  • Pignatti 2002: kedvezőtlen prognosztikai faktorok: idősebb életkor, alacsony KPS, magas T stádium, astrocyter dominancia

 

A sugárkezelés technikája:

  • A lokális recidívák magas aránya (90-95%) ill. a kiterjesztett mezős sugárkezelés fokozott megterhelése miatt mindenképpen a CT-alapú sugártervezés és konformális besugárzás javasolt
  • A dózisfüggés nem teljesen bizonyított, 50-55 /1.8-2.0 az elfogadott dózistartomány
    (Grabenbauer 2000, Brada 1997)
  • Hyperfrakcionálás magasabb összdózissal?
    Jeremic 1998 (72.0 Gy / 66 alkalom)
  • A szövetközi besugárzás és a gamma-kés sugársebészet alternatív megoldást nyújthat körülírtabb gliomáknál
    Kreth 1995, Kida 2000

 

A besugárzás hatása a mentális teljesítményre I.

  • A besugárzás után romlik a memória, a figyelem, a tanulási képesség és a gondolkodásbeli flexibilitás
    Armstrong 1993, Archibald 1994
  • Magasabb dózisok után alacsonyabb funkcionalitás, gyakori panaszkodás ill. fáradékonyság, inszomnia, érzelmi instabilitás, szexuális diszfunkció
    Kiebert 1998 (EORTC)
  • Posztoperatív sugárkezelés után évekkel súlyos memória- és gondolkodászavar, MRI elváltozások
    Surma-aho 2001

 

A besugárzás hatása a mentális teljesítményre II.

  • RT után hetekkel valóban vannak pszichés elváltozások, azonban ezek 1-2 év múlva már nem észlelhetők
    Vigliani 1996
  • Maga az idegrendszeri betegség, a glioma okozza a pszichés tüneteket, a szellemi hanyatlást, és a depressziót (low-grade onkohematológiai betegségekkel történt összehasonlítás alapján)
    Taphoorn 1994
  • A betegség az alapvető ok, de a radioterápia dózis, frakció és mezőméret függvényében közrejátszhat a szellemi hanyatlásban
    Klein 2002

 

Konkluzió I.

  • Az adjuváns besugárzás az élettartamot nem, de a betegségmentes túlélést növeli
  • A radioterápia low-grade gliomák esetében terápiás alternatíva, a posztoperatív ellátás megítélésénél a műtéti radikalitást, a tünetképzést illetve az egyes prognosztikai faktorokat vegyük figyelembe
  • Fiatal (munkaképes), jó prognózisú, és radikális műtéttel ellátott betegeknél az adjuváns besugárzás nem szükséges
  • Inkomplett műtéttel ellátott és/vagy rossz prognózisú (magas T stádium, kontraszthalmozás, anaplasticus gócok) a sugárkezelés mellett döntsünk

 

Konkluzió II.

  • A sugárkezelés elbírálásánál az első az onkológiai szempont legyen
  • Mindenképpen a konformális besugárzás javasolt, kisebb méretű gliomáknál (ill. recidíváknál) a sztereotaxiás ill. szövetközi módszerek is szóba jöhetnek
  • Reirradiatio lehetséges jöhet, elsősorban az addig nem alkalmazott módszerekkel
  • Oligodendroglioma komponens esetében jó radio- (és kemoterápiás válaszra számíthatunk)
  • További prospektív vizsgálatok mellett, patológiai prognosztikai faktorok ill. prognosztikai csoportok meghatározása szükséges

 

 

 

A következő megoldatlan kérdés: a spinális tumorok illetve a gerincűri gliomák sugárkezelése (?)

 
RocketTheme Joomla Templates