Malignus intracranialis tumorok agressziv chemotherápiája

Bagó Attila, Edward Neuwelt
Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Budapest
Oregon Health and Science University, Portland, OR

Neuro-oncology and Blood Brain Barrier Program

OREGON HEALTH AND SCIENCE UNIVERSITY, Portland, OR

Blood-Brain-Barrier (BBB)

• Agy homeostasisát biztositja
• Paradoxon : véd - gátja therápiának
• Agyi chemotherápia sikertelen szisztémásan jól kezelheto tumorokban
• Molekulasúly - Lipidoldékonyság
• 180 D < vizoldékony molekulák
• Chemotherápiás szer 200-1200 D
• MTX < BCNU < Temazolomide

Therápiás lehetoségek

• Dózis emelés
• Szisztémás toxicitás - Stem cell rescue
• Chemoenhancer/chemopretoctant szerek
• Lokális chemotherápia
• Gliadel wafer
• Convection
• Intraarterialis, intrathecalis chemotherápia
• BBB manipuláció

BBB

• Ehrilch, Goldmann (1900s)
• Endothel sejtek,
• BM, astrocyták talpai
• Tight junction (1960s, Brightman, EM)
• Rapaport (1972) - osmotic opening
• Neuwelt (1980) - MTX

Osmotic BBB Disruption

Osmotic BBB Disruption

• ideiglenes
• 40-60 percig
• reverzibilis
• reprodukálható
• alacsony morbiditás
• CT-vel ellenorizheto

OHSU Neuro-oncology

Protokollok

• Klasszikus szisztémás chemotherápia
• (PCV, Temazolomide, iv MTX)
• IA (intra-arterialis) chemotherápia
• (ia MTX, Carbo, Melphalan, Etoposide, CTX)
• IA (+ IV) chemotx + BBBD
• (ia MTX/Carboplatin, iv CTX, Etoposide)
• IT (intrathecalis) chemotherápia
• (it Ara-C)

BBBD chemotherápia (PCNSL)

B sejtes extranodalis malignus lypmhoma

• 12 ciklus
• kezelés 2 egymást követo napon
• jó MTX clearence estén 4 nap hospitalizáció
• 1. nap felvétel, port-a-cath acces
• MR vizsgálat, IV folyadék
• 2-3. nap kezelés, liquor kontroll (Ommaya)
• 4. MTX szint függoen emisszió
• IT narcosis, propofol
• Seldinger punctio - angiográfia
• ICA (C2-3) vagy VA (C6) 5 Fr katéter
• IA 25% Mannisol 30 sec high flow
• 40-60 percig nyitott BBB
• IA MTX 2,5 gr
• IV CTX és Etoposid
• IV kontrasztanyag
• CT, intenziv osztály

Post BBBD CT

BBBD chemotherápia (PCNSL)

• Intenziv monitorozás
• Folyadékegyensúly
• Vizelet alkalizálás
• Leucovorin rescue 36h az elso dózis MTX után, 7 napig
• Emisszió elött MTX szint

Tipusos

Atipusos

PCNSL - BBBD chemoth

PCNSL - BBBD chemoth

IA chemotherápia

• Idos betegekben
• Nagy térszükület esetén
• 3 érbe (2 carotis + 1 vertebralis)
• Általában single agent MTX 5 gr
• Lokálanaesthesia
• Akár 2 hetente

PCNSL - i.a. MTX chemoth

Relapsusok

• Újabb BBBD chemotherápia (pl. Carboplatin alapú)
• Immunotherápia
  Rituxan - anti CD20 monoklonális AT
• Terv: Radio-immunotherápia
  90Y Zevalin (Yttrium + anti CD20 AT)

Carboplatin alapú protokollok

• PCNSL relapsusban
• glioma
• germinoma
• PNET, pinealoblastoma
• BBBD - OTOTOXICITÁS - thiol (STS) kezelés
• NAC - csont velo védelem

Germinoma

Pinealoblastoma

ELŐNYÖK?

PCNSL

• 75% respons rate
• 44 hó medián túlélés > történeti kontroll
• sugárth csak progressió esetén
• kognitiv hanyatlás nélkül
• teljes remisszióban lévo (7-13 éve) betegek
• relapsusokban is effektiv

Egyéb tumorok

• Germinoma
  • 75 % response rate
• PNET/medullo
  • 75% response rate
• AA, GBM
  • < 50% response rate

   

Hátrányok

• Fázis III vizsgálatok hiánya
• Egy intézetbol származó adatok
• Rendkivüli költségigény
  (havi 1 MR, 2 CT, 2 angio, 2 narkózis, 3 nap monitorozás)
• Szövodmények
  • vascularis
  • neurológiai
  • hematológiai

   

Szövodmények

Vascularis

• Dissectio, spasmus
• thrombosis, embolia
• inguinalis haematoma
• mélyvénás thrombosis (6%)

Neurológiai

• agyi infarctus 8%
• epilepsia (ia MTX, 50%)
• Beékelodés (<1%)

Üzenet

1. BBB therápiás célból megnyitható
2. PCNSL agressziv chemotherápiás kezlése hosszabb túlélést igér sugár therápia nélkül
3. Fázis III vizsgálat szükségesek