|
Paraneoplasiás neurológiai kórképek diagnosztikája
Kovács Gábor Géza Ph.D
OPNI Neuropathológiai Osztály
PARANEOPLÁSIÁS NEUROLÓGIAI KÓRKÉPEK
Jellemző
- Bizonyított, vagy okkult malignus daganat áll a háttérben
- Kizárhatók szisztémás faktorok
- A tünettan független a tumor lokalizációjától (nem helyi hatás)
- Paraneoplásiás neurológiai szindrómákat keringő antineuronális antitestekkel lehet összefüggésbe hozni.
Háttér
- anti-Hu-, anti-Ri-, anti-Yo-Antitestek
- anti-Tr-, anti-CV2-, anti-VGCC-, anti-Ma-Antitestek stb.
Patomechanizmus
Diagnózis szintjei
Klinikai gyanú:
- A. Neuropszichiátriai tünetegyüttes
- B. Extracerebrális malignus daganat
Laboratóriumi vizsgálat:
- Jól karakterizált antitest
- Atípusos antitest
Diagnosztikai kritérium I.
A diagnózis klinikai szintje
- Klasszikus
- Nem klasszikus
| Régió |
Szindróma |
| Limbikus rendszer |
Limbikus encephalitis/encephalopathia |
| Törszdúc |
Chorea-plusz |
| Kisagy |
Kisagyi degeneráció |
| Agytörzs |
Agytörzsi encephalitis
Opsoclonus-myoclonus
|
| Gerincvelő |
Motoneuron betegség
Myelitis/nekrotizáló myelopathia
Stiff-person szindróma
|
| Hátsó gyökér ganglion |
Senzoros neuronopathia |
| Perifériás ideg |
Guillan-Barré szindróma
Szenzomotoros neuropathia
Autónom neuropathia
Neuromyotonia |
| Neuromuszkuláris junkció |
Lambert-Eaton szindróma
Myasthenia gravis |
| Izom |
Dermatomyositis
Akut nekrotizáló myopathia
Carcinoid myopathia |
Klasszikus PNP Neurológiai kórképek: gyakori asszociáció tumorral
- Encephalomyelitis
- Limbikus encephalitis
- Subacut cerebelláris degeneráció
- Opsoclonus-myoclonus
- Subacut szenzoros neuronopathia
- Chronicus gastrointestinalis pseudo-obstrukció
- Lambert-Eaton myastheniás szindróma §
- Dermatomyositis §
§ Nincs állandó onco-neuronális antitest
Nem klasszikus PNP neurológiai kórképek: lehet asszociáció tumorral
- Agytörzsi encephalitis
- (Opticus neuritis)
- (Retinopathia)
- Stiff-person szindróma
- Nekrotizáló myelopathia
- Motoros neuron betegség
- Guillan-Barré szindróma
- Subacut/chronicus neuropathia
- Neuropathia vasculitis-el
- Autonóm neuropathiák
- Myasthenia gravis
- Akut nekrotizáló myopathia
Encephalomyelitis
- Több idegrendszeri szerkezet érintettségének klinikai szindrómája
- Társulhat perifériás érintettséggel is
- Enyhe gyulladásos liquor, oligoclonalis gammopathia lehet
- MRI eltérés lehet (magas jelintenzitás)
Limbikus encephalitis
- Subacut: néhány naptól 12 hétig
- Epilepsziás rohamok
- Rövidtávú memóriazavar
- Pszichiátriai tünettan
- MRI, SPECT, PET a limbikus rendszer érintettségét mutatja
- Enyhe gyulladásos liquor, oligoclonalis gammopathia lehet
Cerebelláris degeneráció
- 12 hét alatt súlyos pancerebelláris tünettan
- MRI-n atrophia nem kell
- Izolált járási ataxia a korai stádiumban lehet, de a klinikai gyanuhoz törzsataxia és kisagy hemispherium tünettana is szükséges
- Gyakran társul hozzá Lambert-Eaton sy.
Szenzoros neuronopathia
- A neuronsejttest betegsége
- Subacut kezdet: zsibbadás, gyakran fájdalom is
- Korai stádiumban asszimmetrikus-karban gyakoribb
- Propriocepció csökken
- Elektrofiziológia: Kifejezett szenzoros érintettség, legalább egy idegben hiányzó szenzoros ideg akciós potenciál
Diagnosztikai kritérium II.
A diagnózis laboratóriumi szintje
| Onco-neuronális antitestek |
Jól karakterizált:
-Nagyszámú beteg
-Több laboratórium |
Részlegesen karakterizált:
-Kevés beteg
-Egy-egy labor találta |
Anti-Hu
Anti-Yo
Anti-CV2
Anti-Ri
Anti-Ma2
Anti-amphiphysin |
| Antitest |
Tumor |
| Anti-Hu (ANNA-1) |
Kissejtes tüdődaganat (~85%), Neuroblastoma, Változatos (pl. emlő, gastrointestinalis, ovarium, pancreas, hólyag, Merkel sejt) |
| Anti-Yo (PCA-1) |
Ovarium-nőgyógyászati, Emlő, Adenocarcinoma (nyelőcső, parotis, egyéb) |
| Anti-Ri (ANNA-2) |
Emlő, Nőgyógyászati , Tüdő (kissejtes, egyéb) |
| Anti-Ma |
Változatos (pl. tüdő, emlő, ovarium, colon) |
| Anti-Ma2 (Anti-Ta) |
Here, Tüdő adenocarcinoma |
| Anti-Tr (PCA-Tr) |
Hodgkin limfóma |
| Anti-GluR1 |
Hodgkin limfóma |
| Anti-amphiphysin |
Kissejtes tüdődaganat, Emlő |
| Anti-retina |
Kissejtes tüdődaganat |
| Anti-titin (MGT30) |
Thymus epiteliális daganat |
| ANNA-3 |
Kissejtes és nem kissejtes tüdődaganatok
Gastrointestinalis adenocarcinoma |
| Anti-PCA-2 |
Kissejtes tüdődaganat |
| Anti-VGKC |
Thymoma, Kissejtes tüdődaganat, Hodgkin lymphoma |
| Anti-CV2 /CRMP5 |
Kissejtes tüdődaganat , Thymoma, Lymphoma, Vese |
| Anti-bIV spectrin |
Emlődaganat |
| Anti-VGCC* |
Kissejtes tüdődaganat |
| Anti-MAG* |
Waldenström makroglobulinaemia |
| Anti-gangliozid* |
Waldenström makroglobulinaemia |
| Anti-Ach receptor* |
Thymoma |
| Anti-Ach receptor** |
Kissejtes tüdődaganat, egyéb? |
| Anti-neuronális nikotinerg Ach receptor§ |
Tüdő, hólyag, rectum, pajzsmirigy daganat |
Egyéb
Ioncsatornák elleni antitestek:
- VGCC : LEMS; Gyakori társulás más antitestekhez
- VGKC: neuromyotonia, limbikus encephalitis
Az autoimmun NEM paraneoplasztikus limbikus encephalitisekben is lehet! (Brain. 2004 Mar;127(Pt 3):701-12 )
GAD
- Stiff person mellett lehet diabetesben, thyroiditisben is
Anti-Ri
Negatív kontroll
Anti-Ri
Negatív kontroll
Anti-Ri
Negatív kontroll
Anti-Ri
Negatív kontroll
Paraneoplasiás neurológiai kórképek
- Anti-Neuronális-Antigén (EUROIMMUNR-) Westernblot
Diagnosztikai útmutató PNP neurológiai kórképeknél
Tumor rizikó nyomai
| Szindróma |
Nyom |
| Limbikus encephalitis |
Negatív VGKC antitest és nincs javulás immunotherápia után |
| Cerebelláris degeneráció |
Pozitív VGKC antitest vagy LEMS társulása |
| Opsoclonus-myoclonus |
Kor <5 vagy >40 év vagy nincs javulás immunotherpia után |
| Szenzoros neuronopathia |
Kor >40 év és dohányzás |
| LEMS |
Kor >40 év és dohányzás |
| Dermatomyositis |
Kor >40 év |
Terápiás lehetőségek
Elektrofiziológiai patomechanizmus
Gyakran hiányzik a neuropatológiai eltérés (pl. opsoclonus-myoclonus, Lambert-Eaton, stiff-man szindróma) jól reagálnak a kezelésre (immun-, és tumorterápia). Tünetileg is jobban befolyásolhatok: opsoclonus-myoclonus szindrómában diazepam, clonazepam hatékony; Lambert-Eaton myasthenias szindrómában gyakran alkalmazzák a neuromuszkuláris transzmisszió fokozására alkalmas gyógyszereket (pl. kolineszteraz inhibitorok, vagy 3, 4 diaminopyridin); stiff-man szindrómában diazepam segíthet meg.
(2) Gyulladásos patomechanizmus
Immunterápia: nem általánosítható a sikeressége, ez egyénenként-tumoronként változik.
(3) Degeneratív patomechanizmus
Sejtpusztulás dominál és nem gyulladás (pl. cerebelláris degeneráció), a legkisebb az esély a javulásra, mindenesetre a kombinált immun-, és tumorterápia a progressziót lassíthatja
Terápia
- Antigén eltávolítása: tumor kezelése
- 5x500 mg methylprednisolon---2 hét szünet---Iv Ig (0.5 mg/ttkg)---2 hét szünet----plazmaferezis
- + iv. cyclophosphamide 600 mg/m2 testfelület
- Tacrolimus: 0.15 mg / ttkg / nap 14 napig utána 0.3 mg / ttkg / nap 7 napig
A vizsgálat kérése
- 2 kémcső natív vér vagy ebből szérum
- Lehetőség szerint liquor (0.5-1 ml)
- Ha 3 napon belül OPNI-ba kerül akkor hütőben, egyebekben a szérumot/liquort mélyhütőben tárolni és fagyasztva szállítani.
- Kérőlap kitöltése
- Cím:Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet
Neuropathologiai labor (I. emelet)
1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 116.
|
