Paraneoplasiás neurológiai kórképek diagnosztikája PDF Nyomtatás E-mail
2009. július 04. szombat, 20:33

Paraneoplasiás neurológiai kórképek diagnosztikája

Kovács Gábor Géza Ph.D
OPNI Neuropathológiai Osztály

 

PARANEOPLÁSIÁS NEUROLÓGIAI KÓRKÉPEK

Jellemző

  • Bizonyított, vagy okkult malignus daganat áll a háttérben
  • Kizárhatók szisztémás faktorok
  • A tünettan független a tumor lokalizációjától (nem helyi hatás)
  • Paraneoplásiás neurológiai szindrómákat keringő antineuronális antitestekkel lehet összefüggésbe hozni.

Háttér

  • anti-Hu-, anti-Ri-, anti-Yo-Antitestek
  • anti-Tr-, anti-CV2-, anti-VGCC-, anti-Ma-Antitestek stb.

Patomechanizmus

Diagnózis szintjei

Klinikai gyanú:

  • A. Neuropszichiátriai tünetegyüttes
  • B. Extracerebrális malignus daganat

Laboratóriumi vizsgálat:

  • Jól karakterizált antitest
  • Atípusos antitest

Diagnosztikai kritérium I.

A diagnózis klinikai szintje

  • Klasszikus
  • Nem klasszikus
Régió Szindróma
Limbikus rendszer Limbikus encephalitis/encephalopathia
Törszdúc Chorea-plusz
Kisagy Kisagyi degeneráció
Agytörzs

Agytörzsi encephalitis
Opsoclonus-myoclonus

Gerincvelő

Motoneuron betegség
Myelitis/nekrotizáló myelopathia
Stiff-person szindróma

Hátsó gyökér ganglion Senzoros neuronopathia
Perifériás ideg Guillan-Barré szindróma
Szenzomotoros neuropathia
Autónom neuropathia
Neuromyotonia
Neuromuszkuláris junkció Lambert-Eaton szindróma
Myasthenia gravis
Izom Dermatomyositis
Akut nekrotizáló myopathia
Carcinoid myopathia

Klasszikus PNP Neurológiai kórképek: gyakori asszociáció tumorral

  • Encephalomyelitis
  • Limbikus encephalitis
  • Subacut cerebelláris degeneráció
  • Opsoclonus-myoclonus
  • Subacut szenzoros neuronopathia
  • Chronicus gastrointestinalis pseudo-obstrukció
  • Lambert-Eaton myastheniás szindróma §
  • Dermatomyositis §

§ Nincs állandó onco-neuronális antitest

Nem klasszikus PNP neurológiai kórképek: lehet asszociáció tumorral

  • Agytörzsi encephalitis
  • (Opticus neuritis)
  • (Retinopathia)
  • Stiff-person szindróma
  • Nekrotizáló myelopathia
  • Motoros neuron betegség
  • Guillan-Barré szindróma
  • Subacut/chronicus neuropathia
  • Neuropathia vasculitis-el
  • Autonóm neuropathiák
  • Myasthenia gravis
  • Akut nekrotizáló myopathia

Encephalomyelitis

  • Több idegrendszeri szerkezet érintettségének klinikai szindrómája
  • Társulhat perifériás érintettséggel is
  • Enyhe gyulladásos liquor, oligoclonalis gammopathia lehet
  • MRI eltérés lehet (magas jelintenzitás)

Limbikus encephalitis

  • Subacut: néhány naptól 12 hétig
  • Epilepsziás rohamok
  • Rövidtávú memóriazavar
  • Pszichiátriai tünettan
  • MRI, SPECT, PET a limbikus rendszer érintettségét mutatja
  • Enyhe gyulladásos liquor, oligoclonalis gammopathia lehet

Cerebelláris degeneráció

  • 12 hét alatt súlyos pancerebelláris tünettan
  • MRI-n atrophia nem kell
  • Izolált járási ataxia a korai stádiumban lehet, de a klinikai gyanuhoz törzsataxia és kisagy hemispherium tünettana is szükséges
  • Gyakran társul hozzá Lambert-Eaton sy.

Szenzoros neuronopathia

  • A neuronsejttest betegsége
  • Subacut kezdet: zsibbadás, gyakran fájdalom is
  • Korai stádiumban asszimmetrikus-karban gyakoribb
  • Propriocepció csökken
  • Elektrofiziológia: Kifejezett szenzoros érintettség, legalább egy idegben hiányzó szenzoros ideg akciós potenciál

Diagnosztikai kritérium II.

A diagnózis laboratóriumi szintje

Onco-neuronális antitestek
Jól karakterizált:
-Nagyszámú beteg
-Több laboratórium
Részlegesen karakterizált:
-Kevés beteg
-Egy-egy labor találta
Anti-Hu
Anti-Yo
Anti-CV2
Anti-Ri
Anti-Ma2
Anti-amphiphysin
Antitest Tumor
Anti-Hu (ANNA-1) Kissejtes tüdődaganat (~85%), Neuroblastoma, Változatos (pl. emlő, gastrointestinalis, ovarium, pancreas, hólyag, Merkel sejt)
Anti-Yo (PCA-1) Ovarium-nőgyógyászati, Emlő, Adenocarcinoma (nyelőcső, parotis, egyéb)
Anti-Ri (ANNA-2) Emlő, Nőgyógyászati , Tüdő (kissejtes, egyéb)
Anti-Ma Változatos (pl. tüdő, emlő, ovarium, colon)
Anti-Ma2 (Anti-Ta) Here, Tüdő adenocarcinoma
Anti-Tr (PCA-Tr) Hodgkin limfóma
Anti-GluR1 Hodgkin limfóma
Anti-amphiphysin Kissejtes tüdődaganat, Emlő
Anti-retina Kissejtes tüdődaganat
Anti-titin (MGT30) Thymus epiteliális daganat
ANNA-3 Kissejtes és nem kissejtes tüdődaganatok
Gastrointestinalis adenocarcinoma
Anti-PCA-2 Kissejtes tüdődaganat
Anti-VGKC Thymoma, Kissejtes tüdődaganat, Hodgkin lymphoma
Anti-CV2 /CRMP5 Kissejtes tüdődaganat , Thymoma, Lymphoma, Vese
Anti-bIV spectrin Emlődaganat
Anti-VGCC* Kissejtes tüdődaganat
Anti-MAG* Waldenström makroglobulinaemia
Anti-gangliozid* Waldenström makroglobulinaemia
Anti-Ach receptor* Thymoma
Anti-Ach receptor** Kissejtes tüdődaganat, egyéb?
Anti-neuronális nikotinerg Ach receptor§ Tüdő, hólyag, rectum, pajzsmirigy daganat

Egyéb

Ioncsatornák elleni antitestek:

  • VGCC : LEMS; Gyakori társulás más antitestekhez
  • VGKC: neuromyotonia, limbikus encephalitis

Az autoimmun NEM paraneoplasztikus limbikus encephalitisekben is lehet! (Brain. 2004 Mar;127(Pt 3):701-12 )

GAD

  • Stiff person mellett lehet diabetesben, thyroiditisben is

Anti-Ri

Negatív kontroll

Anti-Ri

Negatív kontroll

Anti-Ri

Negatív kontroll

Anti-Ri

Negatív kontroll

Paraneoplasiás neurológiai kórképek

  • Anti-Neuronális-Antigén (EUROIMMUNR-) Westernblot

Diagnosztikai útmutató PNP neurológiai kórképeknél

Tumor rizikó nyomai

Szindróma Nyom
Limbikus encephalitis Negatív VGKC antitest és nincs javulás immunotherápia után
Cerebelláris degeneráció Pozitív VGKC antitest vagy LEMS társulása
Opsoclonus-myoclonus Kor <5 vagy >40 év vagy nincs javulás immunotherpia után
Szenzoros neuronopathia Kor >40 év és dohányzás
LEMS Kor >40 év és dohányzás
Dermatomyositis Kor >40 év

Terápiás lehetőségek

Elektrofiziológiai patomechanizmus

Gyakran hiányzik a neuropatológiai eltérés (pl. opsoclonus-myoclonus, Lambert-Eaton, stiff-man szindróma) jól reagálnak a kezelésre (immun-, és tumorterápia). Tünetileg is jobban befolyásolhatok: opsoclonus-myoclonus szindrómában diazepam, clonazepam hatékony; Lambert-Eaton myasthenias szindrómában gyakran alkalmazzák a neuromuszkuláris transzmisszió fokozására alkalmas gyógyszereket (pl. kolineszteraz inhibitorok, vagy 3, 4 diaminopyridin); stiff-man szindrómában diazepam segíthet meg.

(2) Gyulladásos patomechanizmus

Immunterápia: nem általánosítható a sikeressége, ez egyénenként-tumoronként változik.

(3) Degeneratív patomechanizmus

Sejtpusztulás dominál és nem gyulladás (pl. cerebelláris degeneráció), a legkisebb az esély a javulásra, mindenesetre a kombinált immun-, és tumorterápia a progressziót lassíthatja

Terápia

  • Antigén eltávolítása: tumor kezelése
  • 5x500 mg methylprednisolon---2 hét szünet---Iv Ig (0.5 mg/ttkg)---2 hét szünet----plazmaferezis
  • + iv. cyclophosphamide 600 mg/m2 testfelület
  • Tacrolimus: 0.15 mg / ttkg / nap 14 napig utána 0.3 mg / ttkg / nap 7 napig

A vizsgálat kérése

  • 2 kémcső natív vér vagy ebből szérum
  • Lehetőség szerint liquor (0.5-1 ml)
  • Ha 3 napon belül OPNI-ba kerül akkor hütőben, egyebekben a szérumot/liquort mélyhütőben tárolni és fagyasztva szállítani.
  • Kérőlap kitöltése
  • Cím:Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet
    Neuropathologiai labor (I. emelet)
    1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 116.
 
RocketTheme Joomla Templates