Malignus hematológiai betegségek agyi manifesztációi PDF Nyomtatás E-mail
2009. július 04. szombat, 20:36

Malignus hematológiai betegségek
agyi manifesztációi

 

Dr. Bagó Attila
Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet

 

Non-Hodgkin lymphoma

Primer agyi lymphoma

-Immunkompetens PCNSL
-HIV+ PCNSL, CNS-PTLD

Szekunder agyi lymphoma

Hodgkin-lymphoma
Leukémia

PCNSL

-Malignus extranodalis NHL, B cell
-CNS-ben elő nem forduló sejttípusból
-CNS-re korlátozott forma
-Kevéssé ismert molekuláris biológia
-Ritka (4-7%), tumor de növekvő incidencia
-Immundeficiens és immunkompetens betegekben egyaránt

Diagnosztizált agyi lymphomák 
OITI 1997-2005 (93 eset
)

 

miért?

NHL között rendkívül rossz prognózisú betegség
Mégis nagyon jól kezelhető (ORR 80%),
akár gyógyítható rosszindulatú agydaganat

 

epidemiológia

-Becsült gyakoriság 1:100.000
-Incidencia 10x 1973 és 1984 között
-Jobb dg? HIV?
-Legnyagyobb növekedés > 65é felett
-Legnagyobb növekedés immunkompetensek között
-Jó szocioökonomikus körülmények között élőknél

jelentőség

-Vulnerabilis populációt érint
-súlyos kihatás az életminőségre
(Kognitiv funkciók, memória érintett)
-Therápiás válasz jó, hosszabb túlélés
-De a therápia neurotoxikus!

etiológia ?

B sejtek nincsenek az idegrendszerben

-Itt keletkeznek? Trafficking? Homing?
-Neurotrop B sejtekben történik a transzformáció

Immunkompetencia

-HIV+PCNSL, CNS-PTLD

-Infekció

HIV+, PTLDben EBV 95%ban pos! (ISH)

klinikai megjelenés

-55-70 éves
-Subacut kezdet, pár hetes anamnesis
-Beteg 1/3 flu-like sy,"cytokine sickness"
-Térfoglalás tünetek, neurokognitív tünetek
-Drámai klinikai és radiológia válasz kortikoszteroidokra (24h) "ghost tumor"

képalkotók  - ic PCNSL

típusos megjelenés

képalkotók  - ic PCNSL

atípusos megjelenés

képalkotók HIV+ PCNSL

szövettan

-jellegzetes
-perivascularis
-infiltrativ
-CD20+
-monklonális
-kappa láncokkal

diagnózis

-Jellegzetes neuroradiológia kép + tünetek
-szterotaxiás biopszia - idegsebész (szteroid előtt vagy megvonásban)
-réslámpás szemvizsgálat oculáris lymphoma megítélésére (20%) "floaters"
-CSF? (1-5%-ban diagnosztikus, flow cytometria)
-Staging?

kezelés?!

Retrospektiv, vagy single-center prospektiv vizsgálatok, eltérő protokollok

kezelés - evidenciák
(fázis II vizsgáltatok, metanalízisek)

-Sebészet - hatástalan, sőt... (átl túlélés 2.2 hó)
-Sugártherápia - hatásos, de nem kurativ
40 Gy WBRT (RTOG 8310) 11.6h, 70é felett 7.6h
-Szisztémás protokollok (CHOP)hatástalannak bizonyultak, rossz penetráció miatt = WBRT
-Kemotherápia: HD - MTX + WBRT > WBRT (30.4 vs 11.6 hó) (NCCTG/ECOG 86 72 52/RTOG 8806)
-5 éves túlélés 20-25%
-RR 60 év alatt = 60 év felett!

PCNSL - MTX

kérdések - neurotoxicitás?

-Therápiához köthető - főleg idősebbekben
-Faktorok: WBRT, intrathecalis kezelés
-Életminőséget úgy rontja mint maga a betegség
-Súlyos neurológiai hanyatlás 40%-ban
-Neurotoxicitáshoz köthető mortalitás 30%
-CR kevesebb mint PR

WBRT szerepe, mikor?

életminőség vs túlélés

-MTX, ha PR utána WBRT
-CR után adjunk-e WBRT?
-Vagy csak relapsusban?
-36 Gy vs 40 Gy

intrathecalis kezelés?

-neurotoxicitást növeli
-kémiai meningitis
-invazivitás (LP, Ommaya)
-csak CSF poz esetekben?
-CSF gyakran aluldiagnosztizált

agressziv kezelés - benefit?

HD (poly)kemotherápia - autológ őssejtbeültetéssel

-22 beteg 72% CR 64% 3é túlélés
-60 é felett szignifikáns morbiditással

BBBD - kemotherápia

-intenziv intrarterialis kemotherápia, BBB megnyitással WBRT nélkül
-85% 1 é CR, 5 éves túlélés 42%

válasz

-Nemzetközi együttműködés
-International PCNSL Collaborative Group
-Randomizált multicentrikus study-k
-Beválasztás, végpontok

 

HIV+ PCNSL

-fiatalabb életkor
-rövidebb anamnézis
-Eddig túlélés 2-4 hónap
-Kezelés: kemoth nem jobb mint WBRT
-Kombinált kezelés HAART + sugárth
-HAART highly active antretroviral therapy
-Akár 16 hónapos túlélés

CNS - PTLD (posttransplant)

-Eddig rossz túlélés (2.2 hó)
-Gyors lefolyás
-Kezelés: immunkompetencia visszaállitása
-Egy tanulmány hoszabb túlélés 40% 37hó
-Kombinált th: antivirális th, csökk. Immunszupresszió, kemo, sugár

szekunder agyi lymphoma

-sNHL agyi manifesztációja, ritka (1-2%)
-Mayo: PCNSL betegek 3.9%-ban találtak occult sNHL-t - hasi, kismedencei nycs
-Késői szövődményként, csontvelői érintettség idejében
-Rituxan nem csökkentette az incidenciát
-Richter transformáció - HL, sNHL után évekkel PCNSL - ez igazából új betegségnek tekintendő

szekunder agyi lymphoma
8 gr Solu-Medrol ellenére progressio

kezelés

-szupportiv
-Palliativ sugárkezelés (WBRT)
-Salvage kemotherápia BBB-penetráló szerekekkel: HD-MTX, AraC

Hodgkin lymphoma

-Nagyon ritka, késői megjelenés
-általában durafelszinhez közeli
-meningeoma szerű
-OITI 10év alatt 1 op
-sugártherápia

 

Leukémiák

-Leptomeningeális metasztázisok
-ALL dg-kor 5% gyerek, 10 % felnőtt
-Akut myelomonocytás leukémiában 30%
-Gyakoribb
-Érett B sejtes ALL
-Magas LDH
-Ph chr jelenléte
-Magas kezedeti blaszt arány

Tünetek

-Agyidegtünetek
-Gyöki tünetek
-Nyomásfokozódás
-Hydrocephalus

Diganózis

MR
LP - 15-20ml
-LP 1x 45%,
-LP 2x 85%,
-LP6x 95%

ALL

Kezelés
1960-a évektől hosszú túlélés
CNS sanctuary" gyerekek 50-75%-ban leptomeningealis relapszus alakult ki

új stratégiák mellett ez ma 5-10%

-CNS profilactic protokollok
-craniospinalis irradiáció - kognitiv köv.
-HD kemotherápia
-IT kemotherápia (MTX, AraC)

Üzenet ?

PCNSL

- kedvezőbb mint egy GBM
- kezelés nélkül 2-4 hónap alatt halálos
- kezelés éveket, akár gyógyulást adhat
- a gyógyszeres kezeléstől klinikai javulás
késlekedés nékül fel KELL ismerni

 

Köszönjük.

Dr Deák Beáta
OOI A Hematológia
 
RocketTheme Joomla Templates