| Malignus hematológiai betegségek agyi manifesztációi |
 |
 |
 |
| 2009. július 04. szombat, 20:36 | |||||||||||||||||||
|
Malignus hematológiai betegségek
Dr. Bagó Attila
Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet
Non-Hodgkin lymphoma Primer agyi lymphoma -Immunkompetens PCNSL
-HIV+ PCNSL, CNS-PTLD
Szekunder agyi lymphoma Hodgkin-lymphoma
Leukémia
PCNSL -Malignus extranodalis NHL, B cell
-CNS-ben elő nem forduló sejttípusból
-CNS-re korlátozott forma
-Kevéssé ismert molekuláris biológia
-Ritka (4-7%), tumor de növekvő incidencia
-Immundeficiens és immunkompetens betegekben egyaránt
Diagnosztizált agyi lymphomák
miért? NHL között rendkívül rossz prognózisú betegség
Mégis nagyon jól kezelhető (ORR 80%),
akár gyógyítható rosszindulatú agydaganat
epidemiológia -Becsült gyakoriság 1:100.000
-Incidencia 10x 1973 és 1984 között
-Jobb dg? HIV?
-Legnyagyobb növekedés > 65é felett
-Legnagyobb növekedés immunkompetensek között
-Jó szocioökonomikus körülmények között élőknél
jelentőség -Vulnerabilis populációt érint
-súlyos kihatás az életminőségre
(Kognitiv funkciók, memória érintett)
-Therápiás válasz jó, hosszabb túlélés
-De a therápia neurotoxikus!
etiológia ? B sejtek nincsenek az idegrendszerben -Itt keletkeznek? Trafficking? Homing?
-Neurotrop B sejtekben történik a transzformáció
Immunkompetencia -HIV+PCNSL, CNS-PTLD
-Infekció HIV+, PTLDben EBV 95%ban pos! (ISH) klinikai megjelenés -55-70 éves
-Subacut kezdet, pár hetes anamnesis
-Beteg 1/3 flu-like sy,"cytokine sickness"
-Térfoglalás tünetek, neurokognitív tünetek
-Drámai klinikai és radiológia válasz kortikoszteroidokra (24h) "ghost tumor"
képalkotók - ic PCNSL
típusos megjelenés
képalkotók - ic PCNSL
atípusos megjelenés
képalkotók HIV+ PCNSL
szövettan -jellegzetes
-perivascularis
-infiltrativ
-CD20+
-monklonális
-kappa láncokkal
diagnózis -Jellegzetes neuroradiológia kép + tünetek
-szterotaxiás biopszia - idegsebész (szteroid előtt vagy megvonásban)
-réslámpás szemvizsgálat oculáris lymphoma megítélésére (20%) "floaters"
-CSF? (1-5%-ban diagnosztikus, flow cytometria)
-Staging?
kezelés?! Retrospektiv, vagy single-center prospektiv vizsgálatok, eltérő protokollok
kezelés - evidenciák -Sebészet - hatástalan, sőt... (átl túlélés 2.2 hó)
-Sugártherápia - hatásos, de nem kurativ
40 Gy WBRT (RTOG 8310) 11.6h, 70é felett 7.6h
-Szisztémás protokollok (CHOP)hatástalannak bizonyultak, rossz penetráció miatt = WBRT
-Kemotherápia: HD - MTX + WBRT > WBRT (30.4 vs 11.6 hó) (NCCTG/ECOG 86 72 52/RTOG 8806)
-5 éves túlélés 20-25%
-RR 60 év alatt = 60 év felett!
PCNSL - MTX
kérdések - neurotoxicitás? -Therápiához köthető - főleg idősebbekben
-Faktorok: WBRT, intrathecalis kezelés
-Életminőséget úgy rontja mint maga a betegség
-Súlyos neurológiai hanyatlás 40%-ban
-Neurotoxicitáshoz köthető mortalitás 30%
-CR kevesebb mint PR
WBRT szerepe, mikor? életminőség vs túlélés -MTX, ha PR utána WBRT
-CR után adjunk-e WBRT?
-Vagy csak relapsusban?
-36 Gy vs 40 Gy
intrathecalis kezelés? -neurotoxicitást növeli
-kémiai meningitis
-invazivitás (LP, Ommaya)
-csak CSF poz esetekben?
-CSF gyakran aluldiagnosztizált
agressziv kezelés - benefit? HD (poly)kemotherápia - autológ őssejtbeültetéssel -22 beteg 72% CR 64% 3é túlélés
-60 é felett szignifikáns morbiditással
BBBD - kemotherápia -intenziv intrarterialis kemotherápia, BBB megnyitással WBRT nélkül
-85% 1 é CR, 5 éves túlélés 42%
válasz -Nemzetközi együttműködés
-International PCNSL Collaborative Group
-Randomizált multicentrikus study-k
-Beválasztás, végpontok
HIV+ PCNSL -fiatalabb életkor
-rövidebb anamnézis
-Eddig túlélés 2-4 hónap
-Kezelés: kemoth nem jobb mint WBRT
-Kombinált kezelés HAART + sugárth
-HAART highly active antretroviral therapy
-Akár 16 hónapos túlélés
CNS - PTLD (posttransplant) -Eddig rossz túlélés (2.2 hó)
-Gyors lefolyás
-Kezelés: immunkompetencia visszaállitása
-Egy tanulmány hoszabb túlélés 40% 37hó
-Kombinált th: antivirális th, csökk. Immunszupresszió, kemo, sugár
szekunder agyi lymphoma -sNHL agyi manifesztációja, ritka (1-2%)
-Mayo: PCNSL betegek 3.9%-ban találtak occult sNHL-t - hasi, kismedencei nycs
-Késői szövődményként, csontvelői érintettség idejében
-Rituxan nem csökkentette az incidenciát
-Richter transformáció - HL, sNHL után évekkel PCNSL - ez igazából új betegségnek tekintendő
szekunder agyi lymphoma
kezelés -szupportiv
-Palliativ sugárkezelés (WBRT)
-Salvage kemotherápia BBB-penetráló szerekekkel: HD-MTX, AraC
Hodgkin lymphoma -Nagyon ritka, késői megjelenés
-általában durafelszinhez közeli
-meningeoma szerű
-OITI 10év alatt 1 op
-sugártherápia
Leukémiák -Leptomeningeális metasztázisok
-ALL dg-kor 5% gyerek, 10 % felnőtt
-Akut myelomonocytás leukémiában 30%
-Gyakoribb
-Érett B sejtes ALL
-Magas LDH
-Ph chr jelenléte
-Magas kezedeti blaszt arány
Tünetek -Agyidegtünetek
-Gyöki tünetek
-Nyomásfokozódás
-Hydrocephalus
Diganózis MR
LP - 15-20ml
-LP 1x 45%,
-LP 2x 85%,
-LP6x 95%
ALL
Kezelés
1960-a évektől hosszú túlélés
CNS sanctuary" gyerekek 50-75%-ban leptomeningealis relapszus alakult ki
új stratégiák mellett ez ma 5-10% -CNS profilactic protokollok
-craniospinalis irradiáció - kognitiv köv.
-HD kemotherápia
-IT kemotherápia (MTX, AraC)
Üzenet ? PCNSL - kedvezőbb mint egy GBM
- kezelés nélkül 2-4 hónap alatt halálos
- kezelés éveket, akár gyógyulást adhat
- a gyógyszeres kezeléstől klinikai javulás
késlekedés nékül fel KELL ismerni
Köszönjük. Dr Deák Beáta
OOI A Hematológia
|
