Emlőrák okozta agyi áttétek komplex onkológiai kezelése PDF Nyomtatás E-mail
2009. július 04. szombat, 20:44

Emlőrák okozta agyi áttétek komplex onkológiai kezelése

Landherr László

Fővárosi Onkoradiológiai Központ

 

Incidencia 1

.Az agyi áttét a leggyakoribb intracraniális térfoglalás, az összes esetek ~25%-a
.Az USA-ban 97.800-170.000 új eset évente
.Disszeminált tumoros betegek 20-40%-ánál várható agyi metastasis megjelenése
.Az egyre pontosabb diagnosztika miatt az esetszám nőhet
.Az agyi áttétek leggyakoribb okai:
-Tüdőrák
-Emlőrák: 14-20%

Incidencia 2

.Az összes emlőrákos beteg 4-10%-ában fejlődik ki agyi áttét (boncolási adatok szerint ez 18-30%)
.Klinikai vizsgálatokba való bevonáshoz szükséges  szűrés kapcsán 15% occult met-et találtak
.MBC-ben 20-40%-ban fejlődik ki áttét
.Magyarországon évi 5700 új beteggel számolva 220-570 esettel találkozhatunk

Rizikófaktorok

.Fiatal életkor
.Hormonreceptor negativitás ( 1015 betegből 9% vs 5% agyi met, ER- vs. ER+ esetekben)
.Epidermal growth factor receptor (Her-2) overexpresszió magasabb incidenciával társul
.Független faktorok:
tumor státusz, grading, axilláris nyirokcsomók száma, stb

A trastuzumab szerepe 1

.Rekombináns, humanizált monoclonalis antitest Her-2-t overexpresszáló emlőrákok kezelésére
.153 st. IV  emlőrákos beteg trastuzumab kezelése során 34 %-ban fejlődött ki agyi áttét, átlagban 6 hónappal a terápia megkezdése után
.Közülük 50% volt SD-ben az extracraniális áttétek tekintetében

A trastuzumab szerepe 2

.93 MBC-ben szenvedő betegben 10.8 hónapos átlagos követési idő alatt 25% agyi áttét fejlődött ki, miközben 78%-uk SD-ben volt
.82%-ban a CNS volt a disszemináció első helye
.Több hypothesis:
-A Her-2 pozitív sejtek agresszívebbek
-A hosszabb túlélés a micrometastasisok manifesztációját teszi lehetővé
-A liquorban 300x nagyobb a trastuzumab  szint mint a szérumban
-Trastuzumab intracraniális, intratumorális

Klinikai sajátosságok

.Előfordulás:
-Hemispherium 80%
-Cerebellum       15%
-Agytörzs             5%
.Solitaer 56-78%-ban,multiplex 14-44%-ban, leptomeningeális 5-8%-ban
.Csak 2/3-uk okoz klinikai tüneteket
.Retrospektiv study: a PET csak 61%-át detektálta az MRI-vel kimutatott áttéteknek (Rohren és mtsai).

Diagnosztikus csapda

.Solitaer góc differenciál diagnosztikája:
benignus vagy malignus?
.Patchell és mtsai. (N Engl J Med)
a biopszia a metastasisnak tartott esetek 11%-ában negatív lett
.A legkisebb kétség esetén is szövettani mintavétel javasolható

Tüneti kezelés: corticosteroidok

.1961 óta standard a dexamethason
-Alacsony mineralocorticoid aktivitás
-Alacsonyabb rizikó infekcióra
-Cognitiv funkciók kevésbé csökkennek
.Hatásmechanizmus nem tisztázott
.Törekedni kell a legkisebb hatásos dózisra (2x4mg, 16-40mg/24 óra)
.Pneumocystis carinii pneumonitis veszélye

Tüneti kezelés: anticonvulzív szerek

.10-20%-ban fordul elő roham
.Alacsony dózisú monoterápia javasolt
.Phenytoin csökkenti a dexamethason fél-életidejét és viszont
.Néhány citosztatikum (pl. paclitaxel) csökkenti a phenytoin szintet
.Profilaktikus adás:
-Az American Academy of Neurology négy randomizált klinikai vizsgálat metaanalízise alapján nem talált szignifikáns benefit-et.

Vénás thromboemboliás betegség

.A betegek 20%-ánál fordul elő
.Optimális terápia ismeretlen
.VCI filter magas szövődményrátával jár
.Anticoagulatio vérzést okozhat
.De: az emlőrák áttétei általában nem véreznek ( Schiff és DeAngelis)
.Alacsony molekulasúlyú heparinok

Kemoterápia 1

.1970 óta használják, de szerepe nem tisztázott
.Általában ritkán és kevesen alkalmazzák, holott a tumoron belüli vér-agy gát károsodott, tehát átjárható
.A kiábrándító eredményekért más faktorok lehetnek a felelősök
.Rosner: 100 kemoterápia naív beteget kezelt
(cyclophosphamid, 5-FU, prednisolon, MTX, vincristin, doxorubicin)
RR: 50%, (CR:10%, PR: 40%), 9% SD.
TTP: 7-10 hó

Kemoterápia 2

.26 további betegnél progresszió miatt mitomycin és vinblastin adásával 61%-os választ sikerült elérni
.Átlagos túlélés respondereknél 12 hó
non-respondereknél  2.4 hó
.Az előzetes szisztémás kezelés nem befolyásolta a válaszadást

Kemoterápia 3

.Cocconi: 22 beteg, cisplatin és etoposid
CR: 23%, PR: 55%, TTP: 40 hét,           medián túlélés: 58 hét
.Boogerd: 20 beteg, CMF/CAF protokoll,
RR: 76%, TTP: 30 hét, jobb mint a WBRT esetén
.Kaba: 28 beteg, CCNU és procarbazin,
RR: 66%, TTP: 26 hét
.Lange: radiokemoterápia ifosfamiddal és BCNU-val, CR:20%, PR: 45%, TTP: 8 hónap

Kemoterápia 4

.Temozolomide:
Emlőrák áttétek esetén hatása kétséges
-Fázis II. vizsgálat: 10 beteg, nem volt válasz
-4 betegnél SD, az átlag túlélés csak 4,3 hónap
.Egyéb szerek: ia. carmustin, cisplatin, topotecan, capecitabine

Radiosenzitizers

.Misonidazol
.RSR 13: növeli a szöveti oxigenizációt
RTOG vizsgálat: WBRT-vel, vagy WBRT egyedül. MS: 6.4hó vs 4.1hó
.Gadolinium texaphyrin: fázis III vizsgálat 401 beteggel: nem volt szignifikáns túlélés benefit
.Temozolomid mint radiosenzitizer:  fázis II vizsgálatban 40Gy WBRT-vel
RR: 96% vs 67%, de a túlélésben nem sikerült előnyt igazolni

Hormonterápia

.Tamoxifen:
-Kis, lipophil molekula
-46x magasabb koncentráció a tumorban a vérhez képest
-Nincs hivatalos klinikai vizsgálat
.Megestrol acetát
-Anekdotikus adatok

A jövő lehetőségei

.Vascular endothelial growth factor (VEGF) gátlás (bevacuzimab)
.Citokinek és chemokinek szerepének tisztázása
-CXCL12(stromal cell derived factor) az agyban termelődik és lehetővé teszi a tumorsejtek átjutását az érfalon.
.Gyógyszer bevitele bypass-on keresztül

Összefoglalás

.Solitaer metastasis esetén agresszív lokális terápia javasolt
.2-4 lézió esetén SRS jön szóba
.Lokális terápia után frakcionált WBRT adható (de halasztható)
.>4 lézió esetén WBRT és a residuum SRS-e
.Előrehaladott extracraniális betegség esetén palliáció (WBRT, kemoterápia, opus)
.WBRT utáni kiújulás esetén "bármi" végezhető
 
RocketTheme Joomla Templates